| Petitum |
- Bahwa sesungguhnya Pemohon bernama SUZANA TELES DOS SANTOS, Lahir di Tapo-Maliana, 21 Juli 1972 anak dari pasangan suami-istri, Valente Dos Santos (ayah) dengan Emilia Teles Dos Santos (ibu), sebagaimana terlampir dalam Kutipan Akta Perkawinan No. 280/KPS.A/VI/1993 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kabupaten Aileu, dan SK Pensiun No. Skep/195-09/III/2001 yang dikeluarkan oleh Kepala Staf TNI Angkatan Darat Denpasar;
- Bahwa Pemohon ingin merubah Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Pemohon pada Kartu Keluarga (KK) No.5304052012130005, Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. 5304126808720002 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belu-NTT dan Akta Kelahiran No.1444/KPS/V/1984 yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Dili atas Nama SUZANA DOS SANTOS TELIS, Lahir di Maliana, 28 Agustus 1972 ( Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir yang salah) untuk dirubah menjadi Nama SUZANA TELES DOS SANTOS, Lahir di Tapo-Maliana, 21 Juli 1972 untuk disesuaikan dengan Kutipan Akta Perkawinan No.280/KPS.A/VI/1993 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kabupaten Aileu, dan SK Pensiun No. Skep/195-09/III/2001 yang dikeluarkan oleh Kepala Staf TNI Angkatan Darat Denpasar;
- Bahwa Pemohon bermaksud membetulkan data Kependudukan pada Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Pemohon di Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Kelahiran tersebut ;
- Bahwa sehubungan dengan adanya perbedaan Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Pemohon di Kartu Keluarga (KK), Kartu Tanda Penduduk (KTP) dan Akta Kelahiran tersebut pemohon terlebih dahulu diperlukan Penetapan dari Pengadilan Negeri Atambua Kelas 1B;
- Bahwa Pemohon sangat membutuhkan perubahan Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Pemohon pada Kartu Keluarga (KK) No.5304052012130005 Kartu Tanda Penduduk (KTP) No. 5304126808720002 yang dikeluarkan oleh Kantor Dinas Kependudukan dan Pencatatan Sipil Kabupaten Belu-NTT dan Akta Kelahiran No. 1444/KPS/V/1984 yang dikeluarkan oleh Kantor Pencatatan Sipil Dili sebelumnya nama SUZANA DOS SANTOS TELIS, Lahir di Maliana, 28 Agustus 1972 untuk disesuaikan dengan Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Pemohon yang tertera pada Kutipan Akta Perkawinan No. 280/KPS.A/VI/1993 yang dikeluarkan oleh Kepala Kantor Catatan Sipil/ Pegawai Luar Biasa Pencatatan Sipil Kabupaten Aileu, dan SK Pensiun No. Skep/195-09/III/2001 yang dikeluarkan oleh Kepala Staf TNI Angkatan Darat Denpasar; yaitu Nama, Tempat, Tanggal dan Bulan Lahir Yang BENAR ADALAH SUZANA TELES DOS SANTOS, Lahir di Tapo-Maliana, 21 Juli Tahun 1972.
|
